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机动车驾驶证申请表

日期:2011/5/25 11:30:01 责任编辑:admin 浏览3542次

附件1

 

                  机 动 车 驾 驶 证 申 请 表

 

 

                                                                                                                 受理岗签字签章:                             档案编号:

 

 

机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:

     一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响

        肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; 

     二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;

     三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;

     四、被吊销机动车驾驶证未满两年;

     五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;

     六、驾驶许可依法被撤销未满三年;

     七、机动车驾驶证被暂扣;

     八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

       上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。

 

申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。

 

申请人签字:                                 代理人/监护人签字:

                                               

 

 

 

机动车驾驶证申请表.xls

 

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