机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：

     一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响

        肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 

     二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；

     三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；

     四、被吊销机动车驾驶证未满两年；

     五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；

     六、驾驶许可依法被撤销未满三年；

     七、机动车驾驶证被暂扣；

     八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

       上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。

申请人签字：                                 代理人/监护人签字:

    年   月   日                                  年   月   日